(source : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm)

J e soussigné(e) : ………………….(NOM, prénom), docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour ( heure, jour, mois, année )……………………………………, à la demande de : ………………………….…..…..( père, mère , représentant légal ) l'enfant :……………….( NOM, prénom), né(e) le : …………………………...(jour, mois, année) domicilié à : ……………………………………………. ( adresse précise des parents ou lieu de résidence de l'enfant).