(source : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm)

Je soussigné(e) : ………………………….. (NOM, prénom), docteur en médecine,

certifie avoir examiné ce jour ( heure, jour, mois, année ) …………………………………,

à sa demande Monsieur, Madame, Mademoiselle :…………..………… ( NOM, prénom),

né(e) le : ………………………… (jour, mois, année)

domicilié à : …………………………………………….( adresse précise)

Il (elle) déclare avoir été victime d'une agression sexuelle le …………( heure, jour, mois, année)